Gesundheit

Dr. Josef Kertész, 24.03.2009: KONSEQUENT MARKTWIRTSCHAFTSKONFORME ORDNUNGEN FÜR EINE MENSCHENGERECHTE GESELLSCHAFT

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D.9. Gesundheit

Die Entlohnung zertifizierter medizinischer Leistungsanbieter erfolgt auf Grund von Tarifpunktezahl-Fallpauschalen. Die Öffentliche Hand erstellt dazu eine umfassende, in Fallgruppen untergliederte Fallliste aller denkbaren Diagnosen infolge Schwangerschaft, Unfall, Krankheit, Geburtsgebrechen, Altersgebrechen, Vorsorge und dergleichen und ordnet jeder Diagnose eine für ihre Behandlung in Relation zu jener bei allen anderen Diagnosen angemessene Zahl von Tarifpunkten zu. Die Tarifpunkte einer Diagnose enthalten alle für die Behandlung einer Diagnose erforderlichen medizinischen Dienstleistungen und Produkte von Arztpraxen, Therapiepraxen, Spitälern, Labors aller Art, spitalexternen Pflegeinstitutionen, Apotheken und Hilfsmittellieferanten. Diese Fallliste führt jede Diagnose als Haupt- und als Kreuzdiagnosen auf, wobei jede Diagnose nach Schweregrad je Alter differenziert wird. Die Gesamttarifpunktzahl je Diagnose ist aufgeteilt nach den individuellen Beiträgen vom Erstpatientenkontakt bis zur Patientennachbetreuung. Bei chronischen Beschwerden beziehen sich die Tarifpunkte auf Perioden innerhalb des Beschwerdeverlaufes. Vorsorgebedürfnisse und psychosomatische Beschwerden bilden ebenfalls Fallgruppen. Jeder Leistungsanbieter ist frei einerseits in der Festsetzung seines Preises je Tarifpunkt, wobei er seinen Preis für unterschiedliche Fallgruppen auch unterschiedlich ansetzen kann, und andererseits innerhalb seiner Zertifizierung ebenso frei in der Festlegung seines Angebotssortimentes, indem er ausser der Notfallversorgung keine Verpflichtung zur Behandlung aller Diagnosen innerhalb seiner Sparte hat. Die Fallliste wird laufend angepasst, damit für alle Diagnosen ein angemessenes Leistungsangebot vorliegt. Die Fallzahlen jedes medizinischen Leistungserbringers werden nach Diagnosen gemäss Fallliste gegliedert öffentlich publiziert. Jeder medizinische Leistungserbringer mit Ausnahme kleiner Praxen ist als eigenständige Aktiengesellschaft organisiert. Jeder Patient wählt seine medizinischen Leistungserbringer frei aus und kann sie nach eigenem Ermessen wechseln; er bezahlt die Rechnungen selbst. Jede Familie ist prämienfrei bei einer Zentralen Gesundheitskasse der Öffentlichen Hand basisversichert, diese Basisversicherung wird durch die Öffentliche Hand aus dem allgemeinen Staatshaushalt finanziert. Sie deckt 90% der die individuelle Familienlimite übersteigenden Rechnungssumme aus den für die Familienmitglieder je Kalenderjahr angefallenen Tarifpunkten medizinischer Leistungsanbieter, und zwar jeweils höchstens zu jenem Preis für den Tarifpunkt, der eine von der Öffentlichen Hand festgesetzte Preisgrenze nicht überschreitet. Diese Preisgrenze ist so tief wie möglich anzusetzen, aber gerade hoch genug, dass zu ihr gerade schon jede erforderliche Leistung in der für die betreffende Diagnose zumutbaren Distanz in der für die Einwohner erforderlichen Menge erhältlich ist. Die individuelle Familienlimite beträgt die Summe aus beanspruchbaren Gesundheitsgutscheinen der Familie im Kalenderjahr und (z.B.) 20% des Familieneinkommens im Vorjahr ohne allfällige Eigenmietwerte plus (z.B.) 2% des Vermögens zu Jahresbeginn. Zur Bezahlung von Rechnungen medizinischer Anbieter bis zur von der Basisversicherung anerkannten Preisgrenze je Tarifpunkt erhalten aus der Basisversicherung Kinder zur Geburt und in jedem der (z.B.) 7 ersten Lebensjahre Gesundheitsgutscheine über je (z.B.) CHF 1‘000.-, die von jeder Kinderarztpraxis und jedem Kinderspital akzeptiert werden, Schwangere im vierten Schwangerschaftsmonat Gutscheine über (z.B.) CHF 1‘000 und zur Geburt über (z.B.) CHF 3‘000.-, welche von jeder Frauenarztpraxis und jedem Frauenspital akzeptiert werden und Menschen über (z.B.) 84 Jahren monatlich Gutscheine über je (z.B.) CHF 2‘000.-, die von jeder Arztpraxis und spitalexternen Pflegeinstitution sowie jedem Alters-/Pflegeheim und Spital akzeptiert werden; alle Gesundheitsgutscheine sind unübertragbar, zeitlich unlimitiert gültig und werden dem medizinischen Anbieter gegen Einreichung zusammen mit den entsprechenden Patientenrechnungskopien durch die Zentrale Gesundheitskasse zum Nennwert ausbezahlt. Versicherungsgesellschaften können beliebige Zusatzversicherungen, beispielsweise solche mit höherer Preisgrenze und geringerer oder einkommensunabhängiger Familienlimite anbieten, wobei die Tarife und Bedingungen der Zusatzversicherungen personenbezogen nur nach Anzahl und Alter der Familienmitglieder differenziert sein dürfen und Gesundheitsvorbehalte nur bezüglich erst in den letzten (z.B.) 48 Monaten erkannten Beschwerden und nur für die Dauer von (z.B.) 36 Monaten zulässig sind; gegen in einer erst für die Versicherungsanmeldung erfolgten Untersuchung neu erkannte Beschwerden sind keine Gesundheitsvorbehalte möglich. Jeder Basisversicherte erhält eine elektronische Gesundheitskarte, auf der seine Blutgruppe, alle seine Allergien und Impfungen sowie alle medizinischen Untersuchungen, Diagnosen und Behandlungen gespeichert werden. Weist ein Versicherter seine Gesundheitskarte einem in Anspruch genommenen medizinischen Leistungsanbieter nicht bei der Inanspruchnahme zur Einsicht und zum Eintrag aktueller Daten vor, werden die dort vom Versicherten in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen für seine Basisversicherung nicht mitgerechnet. Nur Versicherte, die Rückzahlungen erwarten können, senden die Rechnungen ihrer medizinischen Leistungserbringer an die Zentrale Gesundkasse zur Rückvergütung ein, dies zusammen mit einer Bescheinigung der Öffentlichen Hand über ihre individuelle Familienlimite. Die Zentrale Gesundheitskasse überprüft stichprobenartig die medizinischen Leistungserbringer auf die Richtigkeit ihrer Diagnosen und schliesst Anbieter von einer Rückvergütung durch die Basisversicherung aus, bei denen angenommen werden muss, dass sie im Zweifel oder bei Gelegenheit Diagnosen stellen, welche für seine Dienstleistung eine höhere Fallpunktzahl haben, als es dem Patientenzustand angemessen wäre.

Der Gesundheitsmarkt ist ein spezieller Markt, vor allem weil einerseits die Patienten auf Grund fehlenden Fachwissens nicht selbständig beurteilen können, was und wie viel sie an medizinischen Leistungen benötigen und es schliesslich um das Leben selbst geht, womit die Anbieter medizinischer Leistungen zu wesentlichen Teilen auch die Nachfrage selber schaffen können, und andererseits weil die Ethik die Gesellschaft verpflichtet, medizinische Leistungen nicht von der individuellen Verfügbarkeit finanzieller Mittel abhängig zu machen, sondern Arm und Reich gleichermassen zu schützen und auch sicherzustellen, dass infolge medizinischer Bedürfnisse niemand verarmt. Erst über den Rückgriff auf Tarifpunkt-Fallpauschalen je Diagnose mit freien Preisen je Tarifpunkt, die Beschränkung der staatlichen Krankenversicherung auf eine Grossrisikoversicherung und die Gesundheitskarte wird der Gesundheitsmarkt weitgehend zu einem „normalen“ Markt. Mit der Gesundheitskarte als elektronischer Patientengeschichtendatei ist für den behandelnden Arzt auch sofort ersichtlich, ob es sich beim Besuch des Patienten um einen neuen Fall handelt oder um einen bereits beurteilten, welche Untersuchungen bereits einmal vorgenommen worden sind und welche Fallphase seine Tätigkeit jetzt abdeckt. Die Festlegung der Fallliste, aber vor allem die Zuordnung von Tarifpunkten in der erforderlichen Gliederung ist extrem anspruchsvoll und kann auf Anhieb nicht perfekt gelingen; aber die Korrektur von Fehlern und auch die Anpassung an medizinische Entwicklungen ist einfach: Kann ein konkreter Fall oder eine konkrete Dienstleistung nicht ermessensarm einer Position auf der Fallliste zugeordnet werden, ist die Liste nicht spezifisch genug; ist das medizinische Angebot in einer Fallgruppe volumenmässig zu tief oder zu teuer je Tarifpunkt, ist die Zahl der zugeordneten Tarifpunkte zu klein, ist das Angebot zu hoch, ist die Zahl der Tarifpunkte zu gross. Für eine funktionierende Regelung muss hier nicht der Anspruch erhoben werden, dass einem Anbieter medizinischer Leistungen in jedem Einzelfall eine faire finanzielle Vergütung seiner Dienste gewährleistet wird, es genügt, dass die Gesamtheit seiner Leistungen an alle Patienten pro Kalenderjahr fair vergütet wird; ebenso wenig muss der Anspruch erhoben werden, den Patienten für die Inanspruchnahme einer medizinischen Dienstleistung im Einzelfall eine faire finanzielle Belastung zu gewährleisten, es genügt, wenn der Patient für die Gesamtheit der in Anspruch genommenen medizinischen Dienstleistungen in seinem Lebensabschnitt fair belastet wird. Mit dieser Ordnung sinken die administrativen Aufwendungen auf einen Bruchteil der heutigen, weil nur noch ein kleiner Teil der Bevölkerung seine Rechnungen von medizinischen Anbietern zur Rückvergütung der Gesundheitskosten einschickt, indem die aus gesellschaftlichen Gründen subventionierten Patienten ihre Kosten weitgehend über die Gutscheine und Familien ohne Grossschäden die Kosten selbst finanzieren. Es wird Konkurrenz unter den Anbietern medizinischer Leistungen geschaffen und den Anbietern weitgehend die Möglichkeit genommen, Nachfrage selbst zu schaffen, womit zusätzliche Arztpraxen oder Spitäler nicht mehr eine Steigerung der Gesamtkosten der medizinischen Versorgung zur Folge haben, sondern ein Sinken der Preise. Dank dem Wettbewerb werden die Anbieter gezwungen, sich auf ihre Stärken zu spezialisieren, was die Qualität weiter steigert. Über den Parameter der von der Zentralen Gesundheitskasse anerkannten Preisgrenze für den Tarifpunkt kann die Öffentliche Hand die finanzielle Attraktivität der medizinischen Berufe steuern, indem der Druck auf die sich nicht an die kleine Gruppe der sich Luxus leistenden Reichen, sondern an die Masse der Bevölkerung richtenden medizinischen Anbieter gross ist, ihren Preis für ihre Kerndienstleistungen nicht über diese Preisgrenze zu heben. Eine Zweiklassenmedizin wird weitgehend verhindert, indem ein medizinischer Leistungserbringer für jede einzelne von ihm angebotene Fallgruppe nur einen Preis je Tarifpunkt haben darf und ein Anbieter, der sich nur auf reiche Patienten fokussiert in der Regel nicht auf die für eine hohe Qualität erforderlichen und publizierten Fallzahlen kommt. Die Zentrale Gesundheitskasse wie auch die privaten Zusatzversicherer sind auf ihre Versicherungsfunktion beschränkt, die Aufgabe des Aussuchens der medizinischen Leistungsanbieter mit einem gutem Preis- / Leistungsverhältnis wird marktgerecht dem Kunden bzw. Patienten belassen und nicht den hierfür von den Versicherten nicht mandatierten Versicherungsgesellschaften übertragen.

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